I دیابت میلتوس نوع

تعريف كلي :

در ديابت نوع (IDDM) I  ، تخريب سلول هاي بتا در پانكراس مجنر به كمبود انسولين در بدن مي شود ، به همين دليل براي جلوگيري از خطر اسيدوز و مرگ در افراد مبتلا به اين بيماري ، تزريق انسولين ضرورت مي يابد . ديابت نوع I بيشتر در افراد زير 30 سال رخ مي دهد كه نقطه اوج آن در دختران در سينين 10 تا 12 سال و در پسران 12 تا 14 سال است . افراد در ابتداي تشخيص اين بيماري ، لاغر بوده و با تشنگي بيش از حد و كاهش وزن شديد روبرو هستند .

هدفها :

1-  حفظ گلوگز خون نزديك به محدوده طبيعي ، از راه ايجاد تعادل بين غذا مصرفي مقدار انسولين دريافتي و فعاليتهاي جسماني .

2-    تامين انرژي كافي براي رشد مناسب در كودكان و نوجوانان وحفظ وزن بدن در حد مطلوب در بزگسالان .

3-    تنظيم زمان مصرف وعده ها و ميان وعده ها با توجه به طول زمان فعاليت انسولين تجويز شد .

4-    حفظ ليپيدهاي خون در محدوده طبيعي .

5-    پيشگيري و درمان عواقب حاد ديابت كه در هنگام بيماريهاي كوتاه مدت يا ورزش مي تواند رخ دهد .

6-     يشگيري و درمان عواقب مزمن ديابت : مانند ، بيماريهاي كليوي ، فشارخون بالا و بيماريهاي قلبي عروقي .

كفايت تغذيه اي :

اگر اين رژيم به درستي تنظيم شود ، مي تواند نيازهاي بيمار را به انرژي و مواد مغذي تامين كند . در گياهخواران و بيماراني كه از لحاظ متابوليك تحت كنترل نيستند ( مثل داشتن گلوكز در ادرار ) ، ممكن است مكمل ويتامين و املاح تجويز شود .

ارزيابي تغذيه اي

گرد آوري اطلاعات زير در اين بيماران ضروري است .

تن سنجي

بيوشيميايي

باليني

HT

WT

IBW/HBW

HbA1c

PPBS,FBS,GTT*

ALB

Na+ , k+

BUN ,CR

Ca++,Mg++,PO4

CHOL,HDL,LDL,TG

گلوكز ادرار ،كتون ادرار

فشار خون

I&O

*آزمايش تحمل گلوكز Glucose Tolerance Test

كنترل منظم گلوكز خون كي از مهمترين اصول درمان بيماران ديابتي محسوب مي شود . همچنين ملاقات مرتب با بيمار ، بويژه در سال اول پس از تشخيص بيماري ، مي تواند در موفقيت درمان تاثير زيادي داشته باشد . توصيه مي شود اين ديدار ها به صورت زير باشد :

    2 ماه اول هر 2 هفته يكبار

    براي بقيه سال اول هر ماهي يكبار

در مورد كودكان توصيه مي شود هر 3 تا 6 ماه قد و وزن آنها را در نمودارهاي رشد ثبت شود تا بتوان در مورد رشد مناسب آنها اطمينان حاصل كرد . ميزان كالري كودكان به طور دايم در حال تغيير است ، بنابراين هر 3 تا 6 ماه بايد رژيم غذايي آنها نيز مورد بازنگري قرار گيرد .

ارزيابي تغذيه اي كامل بيماران ديابتي علاوه بر موارد بالا ، شامل گرد آوري تاريخچه پزشكي بيمار ، تاريخچه عادت غذايي و الگوي فعاليت روزانه وي است .

جدول 4- 11 راهنماي تشخيص ديابت

تشخيص

معيار

ديابت

گلوكز خون ناشتا ≥mg/dl 126

گلوكز خون 2 ساعته * ≥mg/dl  200

طبيعي

گلوكز خون ناشتا <  mg/dl  110

گلوكز خون 2 ساعته < mg/dl 140

 

    اندازه گيري گلوكز خون 2 ساعت پس از صرف نوشابه حاوي 75 گرم گلوكز كه در آزمايش OGTT انجام مي شود .

 

جدول 4-12 شاخصهاي وضعيت طبيعي گلوكز خون در بزرگسالان غير باردار

شاخصهاي بيوشيميايي

ميزان طبيعي

ميزان مطلوب در بيمار ديابتي

مقاديري كه نياز به پيگيري دارد

گلوكز خون ناشتا

كمتر از mg/dl 110

mg/dl 120- 110

كمتر از mg/dl 80 يا بيشتر mg/dl 140

گلوكز خون هنگام خواب

كمتر از mg/dl 120

mg/dl 140-100

كمتر از mg/dl 100 يا بيشتر از mg/dl 160

هموگلوبين A1C

HbA1C

كمتر از 6%

كمتر از 7%

بيشتر از 8%

 

 

 

 

 

 

 

مشخصات رژيم غذايي

جدول 4-13 راهنماي ميزان انرژي و مواد مغذي مورد نياز

انرژي

كودكان و نوجوانان

1-0 سال : Kcal 1000

11-1 سال : Kcal 100 + به ازاي هرسال تا يازده سالگي

در دختران :

15-11 سالگي Kcal 100 + به ازاي هر سال پس از ياده سالگي

15 سالگي به بالا : مانند بزرگسالان

در پسران:

15-11 سالگي Kcal 200 + به ازاي هر سال پس از يازده سالگي

15 سالگي به بالا : بر حسب ميزان فعاليت به ترتيب زير :

Kcal/kg 50 بسيار فعال

Kcal/kg 40 فعاليت معمولي

Kcal/kg 35-30 فعاليت كم

بزرگسالان :

Kcal/kg 50-45 افراد بسيار فعال يا بسيار لاغر

Kcal/kg 30 افراد با فعاليت معمولي

Kcal/kg افراد با فعاليت كم

پروتئين

به طور معمول 10 تا 20% كل انرژي دريافتي

در بيماران ديابتي با نارسايي كليوي : 10 %كل انرژي دريافتي يا g/kg  8/0

دريافت پروتئين كمتر از g/kg 6% با بروز نشانه هاي سوء تغذيه همراه است .

كربوهيدرات

60-50% كل انرژي دريافتي

جهت جلوگيري از كتوز دزر اين بيماران ، كربوهيدرات بايد حداقل بيش از 45- 40% كل انرژي دريافتي باشد .

مصرف از كربوهيدرات هاي پيچيده (حبوبات ، غلات ، سبزيها و ميوه ها ) ترجيح داده مي شود ، قند هاي ساده را در حد 10% كل انرژي دريافتي بايد محدود كرد

چربي

30-20% كل انرژي دريافتي كه 10% يا كمتر از آن به چربيها اشباع اختصاص داده  مي شود

كلسترول كمتر از mg 300 در روز

فيبر

g/day 35-20

سديم

در فشار خون طبيعي mg/day   3000-2400

درفشار خون متوسط mg/day   2400 يا كمتر

در فشار خون بالا و نارسايي كليوي mg/day  2000 يا كمتر

 

 

مواد غذايي غير مجاز

سه گروه اصلي مواد غذايي در بيماران ديابتي مجاز نيست ، نمونه هايي از مواد غذايي هر يك از سه گروه ، در جدول زير ارائه شده است .

جدول 4-14 راهنما مواد غذايي غيرمجاز

مواد غذايي با سديم بالا

مواد غذايي چرب با كلسترول بالا

قندهاي ساده در مقادير بالا

كالباس، سوسيس يا هرنوع ماده غذايي كنسرو شده ، چيپس ، پفك

هر نوع غذاي سرخ كرده ، انواع گوشت قرمز پر چرب ، كله پاچه ، پوست مرغ مايونز ، لبنات پر چرب

انواع شيريني ، بيسكويت ، نوشابه هاي گازدار ، نوشابه هاي تجاري با طعم ميوه ، قند ، شكر ، عسل ، مربا ، انواع بستني

 

 

 

نمونه رژيم غذايي در ديابت نوع I :

اين رژيم حاوي 1920 كيلو كالري انرژي ، 239 گرم كربوهيدرات (5% ) ، 5/103 گرم پروتئين (22% ) و 58 گرم چربي (28%) است .

 

 

صبحانه

ميان وعده

ناهار

ميان وعده

شام

پيش از خواب

نان 3برش پنير30گرم

شيربي چربي 1ل

نان سبوس دار 1برش

ميوه1عدد

چلو خورش كدو،برنج 10ق غ.

گوشت كم چربي گوساله90گرم.

كدو 2عدد متوسط،روغن مايع:2ق.م ماست كم چربي 2/1ل

سالاد 1كاسه سالادي با آبليمويا سركه به ميزان دلخواه

سالاد سبزيجات خام با ماست كم نمك كم چرب

پنير 15گرم

ميوه1عدد

خوراك مرغ:

سيب زميني2عددكوچك

(هريك 90گرم)

مرغ بدون پوست 90گرم

هويج پخته2/1ل

لوبيا سبز پخته2/1ل

روغن مايع:2ق.م.

سالاد 1كاسه سالادي با آبليمو و سركه به ميزان دلخواه

شيريا ماست كم چربي 2/1ل نان سبوس دار 1برش

 

 

ملاحظاتي در زمينه داروهاي معمول :

1-انسولين.مقدار انسولين تزريقي بايد بارژيم غذايي بيمار تطبيق داشته باشد تا از حالت تهوع يا كمبود اشتها پيشگيري شود.يكي از عوارض اصلي استفاده نادرست از انسولين، هيپوگليسمي است. در جدول 4-15 انواع انسولين مورد استفاده و دامنه آنها نشان داده شده است.

 

جدول 4-15زمان شروع،اوج و مدت فعاليت انواع انسولين حيواني

نوع انسولين

زمان شروع فعاليت

(ساعت )

زمان اوج فعاليت

(ساعت )

مدت اثر ( ساعت )

آنالوگ انسولين

HEMOGLOBIN

25%

½ 1-1

3-2

مخلوط تند اثر (70)/ متوسط اثر (30)

1-2/1

3-2

10-4

تند اثر Humulin R

Regular

Semilente

1-2/1

1-2/1

3/2-2/1

3-2

4-2

6-4

6-4

8-4

16-12

متوسط اثر

2-1

2-1

12-8

12 -6

28-12

24-18

كند اثر

8-4

8-5

20-14

20-14

36-24

36-30

 

- روشهاي معمول برنامه ريزي تزريق انسولين هاي مختلف ، توسط پزشك معالج به شرح زير است .

* تزريق در دونوبت (تركيبي از انسولين تند اثر و متوسط اثر )

نوبت اول : بيش از صبحانه 3/1 تند اثر + 3/2 متوسط اثر

نوبت دوم : بيش از شام 2/1 تند اثر + 2/1 متوسط اثر

* تزريق در سه نوبت

نوبت اول : بيش از صبحانه تركيبي از انسولين تند اثر + متوسط اثر

نوبت دوم : بيش از شام انسولين تند اثر

نوبت سوم : بيش از خواب انسولين متوسط اثر ( اين كار موجب كنترل افزايش قند خون در ساعات اوليه صبح مي شود ، كه به طور طبيعي رخ مي دهد )

* تزريق در حداقل 4 نوبت

بيش از سه وعده اصلي صبحانه ، ناهار و شام : انسولين تند اثر

بيش از خواب : انسولين متوسط اثر كند اثر

- در موارد زير ممكن است نياز به افزايش مقدار انسولين روزانه باشد :

هنگام رشد بويژه در سنين بلوغ ، بارداري ، استرس و بيماري و پرخوري

- در موارد زير ممكن است نياز به كاهش انسولين روزانه باشد :

1- ورزش ، برخي بيماريهاي مانند نارسايي كليوي يا كاهش مصرفي مواد غذايي

2- مصرف ويتامين C در مقادير بالا مي تواند منجر به مثبت شدن آزمايش گلوكز ادرار به طور كاذب شود . بنابراين ، لازم است در موارد استفاده از مكمل ويتامين C و ميزان آن در اين بيماران اطمينان حاصل شود .

3- آزاتيوپرين براي كاهش امكان حمله سيستم ايمني بدن بر سلولهاي بتا مورد استفاده قرار مي گيرد . اين دارو ممكن است موجب حالت تهوع و استفراغ شود .

4- برخي از داروها حاوي قند هستند ( مانند بعضي از مكمل هاي كلسيم ) كه بايد در مورد استفاده از اين داروها توسط بيمار اطمينان حاصل كرد .

5- داروهايي كه مي توانند باعث افزايش سطح گلوكز خون شوند ، عبارتند از :

آدرنالين                                                                      فني تئوين

اپي نفرين                                                                    فينوباربيتال

استروژن                                                                     كافئين (در مقادير بالا )

اسيدنيكوتينيك                                                            كربنات ليتيم

الكل ( درمصرف بالا و مداوم )                                          كورتيكو استروئيدها

تنباكو داروهاي ضد بارداري                                             كوكائين

داروهاي مدر (تيازيدها )                                                گلوكاگون

ديازوكسيد                                                                نياسين

6- داروهايي كه مي توانند باعث كاهش سطح گلوكز خون شوند ، عبارتند از :

آسپيرين ( در مقادير بالا )                                              كلوفيبرات

الكل                                                                          كومارين

فن فلورامين                                                               متيل دوپا

فينل بورتازن                                                    مهاركننده هاي مونوآمين اكسيداز (MAO)

كلرامفنيكل

 

چند تذكر مهم

1-  تنظيم سه وعده اصلي و تعدادي ميان وعده با توجه به زمان فعاليت انسولين ، ضروري است :

- براي جلوگيري از افت گلوكز خون در شب ، به طور معمول به يك ميان وعده بيش از خواب نياز است .

- بيمازاني كه انسولين تند اثر استفاده مي كنند ، به ميان وعده نياز ندارند .

- بيماراني كه از انسولين متوسط اثر استفاده مي كنند ، به ميان عصر نياز دارند .

- كودكان به يك ميان وعده صبح و يك تا دو ميان وعده عصر نياز دارند ، بويژه اگر ناهار را زود و شام را دير مي خورند .

2- توصيه هايي براي افراد مبتلا به IDDM  به هنگام بيماريهاي حاد ( مانند سرما خوردگي ):

-در دوران بيماري نياز به انسولين نه تنها كاهش نمي يابد ، بلكه ممكن است افزايش هم يابد . تب عفونت ، كم آبي بدن ، جراحت در اثر ضربه يا استرس ناشي از خود بيماري ، مي تواند باعث ترشح هورمون استرس شود كه منجر به افزايش گلوكز خون مي شود .

- به علت بي اشتهايي و كم خوري در هنگام بيماري ، مكن است بيمار ميزان انسولين روزانه خود راكاهش دهد ، اما براي جلوگيري از علائم كتوز ، بايد در چنين مواقعي انسولين در مقدار هميشكي دريافت شود .

- بيمار بايد سعي كند تا حد امكان ، انرژي مورد نياز خود را همانند پيش از ابتلا به بيماري دريافت كند اگر بيمار نمي تواندبه اندازه كافي غذا بخورد ، بهتر است تعداد وعده ها بيشتر و مقدار غذايي هر وعده را كمتر كند .

- چناچه بيمار مطلقاً قادر به خورن غذا نباشد ، مقدار كربوهيدرات مورد نياز خود را ميتواند به صورت مايعات قندي ( مانند نوشابه گازدار ، آبميوه و بستني يخي ) مصرف كند . هر 3 تا 4 ساعت  يكبار بايد حد اقل 50 گرم كربوهيدرات دريافت شود

- براي جلوگيري از كاهش آب بدن ، بيمار بايد هر ساعت مقدار ي مايعات دريافت كند ( حدود 120 cc  ) در حالت تهوع يا استفراغ ، هر 15 تا 30 دقيقه ، بيمار بايد يك تا دو قاشق غذا خوري مايعات مصرف كند . اگر استفراغ ادامه پيدا كند ، بايد با پزشك معالج تماس گرفت .

- گلوكز و كتون ادرار بايد حداقل 4 بار در روز كنترل شوند ( پيش از هر وعده غذايي و پيش از خواب ) ميزان گلوكز خون بيش از mg/dl 240 و وجود مقدار متوسط يا بالاي كتون در ادرار ، خطر ناك است و ممكن است نشانه نياز به انسولين بيشتر باشد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 4-16 مقدار كربوهيدرات در برخي مواد غذايي حاوي قند

ماده غذايي

مقدار

كربوهيدرات

نوشابه گاز دار

2/1 ل

15

آب سيب آب پرتقال

2/1 ل

15

انگور

2/1 ل

15

ژله

2/1 ل

20

شكر يا عسل

1 ق.غ.

15

آب نبات

15 گرم (يا 3 عدد)

15

بستني يخي

نصف 1 عدد

10

 

3- توصيه هايي در مورد ورزش در افراد ديابتي :

- ورزش در بيماران IDDM مي تواند نياز به انسولين را به طور كلي كاهش دهد ، ولي ورزش در صورتي جايز است كه گلوكز خون كمتر از mg/dl 300- 250 باشد و كتون در ادرار بسيار كم  بوده و يا وجود نداشته باشد . بنابراين ، بهتر است پيش از شروع هر نوع ورزشي به طور مداوم ، بيمار با پزشك خود مشورت كند .

- يكي از عوارض ورزش در بيماراني كه نياز به انسولين دارنده ، هيپوگليسمي يا افت گلوكز خون است كه معمولاً پس از پايان ورزش رخ مي دهد . بنابراين بسيار مهم است كه در روز هاي اول ورزش ، گلوكز خون پيش از فعاليت و پس از آن اندازه گيري شود تاذ بتوان بر حسب آن ، مقداركربوهيدرات مصرفي را تنظيم كرد .

جدول 4- 17 راهنماي ميزان كربوهيدرات دريافتي در هنگام ورزش

نوع ورزش

ميزان گلوكز خون mg/dl

مقدار كربوهيدرات توصيه شده

ورزش سبك و كوتاه مدت (30 دقيقه يا كمتر )مانند حدود 800 متر پياده روي يا دوچرخه سواري سبك

كمتر از 100

بيشتراز 100

 

ورزش با شدت متوسط (بين 30 تا 60 دقيقه ) مانند تنيس، شنا ،دو،دوچرخه سواري

كمتر از 100

بين 180 -100

بين 300-180 *

45 -30 گرم

15 گرم

نياز به افزايش كربوهيدرات نيست

ورزش با شدت متوسط (1 ساعت يا بيشتر )

مانند فوتبال ،بسكتبال

كمتر از 100

بين 180- 100

بين 300-180

45 گرم

45-30 گرم

15 گرم كربوهيدرات به ازاي هر ساعت ورزش

*ورزش در شرايطي كه گلوكز خون بالاي mg/dl  250 است و كتون در ادرار به مقدار متوسط يا زياد وجود دارد ، جايز نيست.

 

4- هيپوگليسمي ، افت سطح گلوكز خون به ميزان mg/dl 70 است كه علايم آن عبارتند از : لرزش  گيجي ، گرسنگي ، تحريك پذيري ، ضعف ، سردرد ، تنفس تند و كوتاه ، بي حسي لب و زبان ، تشنج ، سرگيجه ، رنگ پريدگي حالت تهوع ، تعريق زياد .

دلايل هيپوگليسمي ، بجز افزايش فعاليت ورزشي يا افزايش شدت ورزش عبارتند از :

    تجويز انسولين ، بيش از مقدار مورد نياز ،